실비의 본질
본인부담금 기준 보전. 청구 시 영수증·코드가 핵심.
치아 실비보험은 실제 본인부담 의료비를 기준으로 보전받는 구조입니다. 자기부담(공제), 보장 한도(치아당·연간·평생), 대기기간·면책, 급여/비급여 구분, 심사 기준을 함께 이해해야 체감 보장이 높아집니다.
본인부담금 기준 보전. 청구 시 영수증·코드가 핵심.
치아당·연간·평생 한도, 자기부담·공제 구조 확인.
대기기간·면책·재치료 간격·포함/제외 행위는 약관에서.
치료 후 병원 결제(급여/비급여 구분) 및 영수증 수령.
급여 본인부담 + 비급여 전액 중 자기부담 공제.
약관상의 한도·비율을 적용해 지급액 산출.
필요 시 진료차트·영상·코드 보완 요청.
실비 구조상 “청구 서류의 구체성(행위·재료·진단 코드)”이 체감 보장을 좌우합니다.
| 구분 | 의미 | 예시 | 체크 포인트 |
|---|---|---|---|
| 자기부담/공제 | 보험사가 지급하지 않는 최소 금액/비율 | 건당 공제 2만원 또는 20% | 건당 vs 연간 공제 형태 |
| 치아당 한도 | 치아 번호별 상한 | 임플란트 치아당 100만원 | 재치료 간격·포함 행위 |
| 연간/평생 한도 | 연도/평생 지급 총액 | 연간 200만원, 평생 임플 3치 | 한도 소진 시 보장 종료 |
| 지급 상한율 | 본인부담 중 지급 비율 | 본인부담의 70~90% | 급여·비급여 구분 가능 |
“공제·자기부담이 낮고 한도·상한이 높은 구조”가 유리하지만, 보험료·갱신 조건과의 균형이 필요합니다.
| 항목 | 필수 확인 | 메모 |
|---|---|---|
| 행위 코드 | 치료별 코드 누락 여부 | 추가 시술은 별도 기재 |
| 재료 코드 | 지르코니아·도재 등 재료 명시 | 비급여 단가 표기 |
| 영상 자료 | 파노라마/CT 촬영 유무 | 필요 시 원본/사본 확보 |
| 총액 구분 | 급여/비급여/본인부담 구분 | 실손 산정 핵심 |
| 유형 | 지급 기준 | 장점 | 주의 | 적합 사례 |
|---|---|---|---|---|
| 실손형 | 본인부담 실비(공제 후) | 고액 치료 시 유리 | 서류·심사 변수 | 임플란트·보철 계획 |
| 정액형 | 행위별 고정 금액 | 예측 용이·청구 간단 | 고액 치료는 부족 가능 | 소액·빈번 치료 |
| 혼합형 | 보존 정액 + 보철/임플 실손 등 | 균형형 보장 | 약관 복잡·중복 주의 | 전반적 리스크 분산 |
실손형 단독 vs 혼합형 중 선택은 “예상 치료 규모·빈도·청구 편의”의 우선순위로 결정하세요.
세부영수증, 진료차트, 파노라마/CT, 진단서/소견서, 재료·행위 코드.
앱/지점/우편 접수, 추가자료 요청 대비.
의료 필요성·약관 해당 여부 확인, 필요 시 보완 제출.
지급 내역(EOB) 확인, 전 과정 기록·보관.
| 프로필 | 권장 설계 | 포인트 |
|---|---|---|
| 임플란트 계획 | 치아당·연간 한도 높게, 공제 낮게 | 뼈이식·상악동 거상 포함 여부 |
| 크라운·브리지 빈번 | 혼합형(보존 정액 + 보철 실손) | 재치료 간격·대기기간 |
| 예산 제한 | 공제 상향+한도 중간, 보험료 절충 | 총비용 관점 비교 |
| 서류 간소 선호 | 정액형 비중 확대 또는 간편 청구사 | 앱·콜센터 SLA 확인 |
아닙니다. 약관상 보장 대상과 제외 항목이 있습니다. 심미 목적·교정 등은 일반적으로 제외됩니다.
상품별 치아당·연간·평생 한도가 다릅니다. 뼈이식·상악동 거상 포함 여부도 약관으로 확인하세요.
위험률·손해율 등에 따라 변동될 수 있습니다. 갱신주기·상한·비갱신 대안 비교가 필요합니다.
코드 누락, 의료 필요성 불명확, 대기기간·면책 해당 등이 흔한 원인입니다. 서류 구체화가 핵심입니다.
예상 치료(보철/임플/치주), 진료 영수증 샘플, 예산·선호(공제/한도)를 알려주시면, 약관 체크리스트와 청구 서류 템플릿을 맞춤 제작해 드립니다.
※ 본 가이드는 이해를 돕기 위한 일반 정보입니다. 실제 가입·청구는 반드시 해당 상품의 최신 약관·상품설명서와 공식 상담 결과를 기준으로 판단하세요.